Titanic hrokinn endurtekur sig.

Frumorsök slyssins liggur hjá Airbus verksmiðjunum og ofsatrú á tölvutækni. 

Air France hafði tjáð Airbus að margsinnis hefðu hraðamælaskynjarar orðið óvirkir.

Ýmist einn eða tveir af þremur alls út af ísingu. 

Og því þá ekki allir þrír í eitthvert skiptið? 

Air France fékk þau svör að til væri betri gerð af hraðamælisskynjara frá sama framleiðanda. 

Og svo enn betri frá öðrum framleiðanda. 

Og svo fór að Airbus ráðlagði að skipta yfir í þann betri frá sama framleiðanda. 

En gerði það ekki að skilyrði og ráðlagði ekki að skipt yrði um alla þrjá eða að það yrði gert strax.  

Air France ákvað því að skipta um skynjara eftir því sem vélarnar færu í stórar skoðanir. 

Um viku fyrir slysið fékk Air France nýju skynjarana. 

Strax eftir slysið var fyrirskipað að skipta um alla skynjara og setja aðra frá hinum framleiðandanum. 

Airbus verksmiðjurnar markaðssettu flugvélar sínar með tilvísun til framúrstefnu tölvubúnaðar. 

Svona slys ÁTTI alls ekki að geta komið fyrir að mati Airbus aðdáenda og slíkir sérfræðingar fullyrtu hiklaust að slík þota gæti alls ekki farist þó að hún missti hraða upplýsingar inni í miðju þrumuskýi. 

En hún gerði það nú samt, rétt eins og að Titanic sökk.  

Alls konar tölvukerfi eiga að geta gripið fram fyrir hendurnar á flugmönnum, eða veitt þeim nýjar bráðnauðsynlegar upplýsingar, allt í nafni framfara og öryggis. 

Og það er rétt að slík tölvutækni er vissulega til mikilla bóta sem hjálpartæki.  

Í þessu slysi er enn ekki komið á hreint hvort flugmennirnir fylgdu réttu verklagi í tilfellum þar sem hraðamælar verða óvirkir eða gátu það ekki. 

Það er ljóst að sjálfstýringin missti út ábyggilegar hraðaupplýsingar og gat ekki flogið vélinni.

Flugmennirnir taka við stjórn vélarinnar þegar sjálfstýringin ræður ekki við stjórn hennar.

Það er ekki komið í ljós hvort flugmennirnir misstu strax út alla viðmiðun til setja flugvélina í rétta stellingu en flugvélin var á kafi í skýjum. 

Mannslíkaminn ræður ekki við jafnvægisstýringu þegar ytri viðmið vantar.  

Til þess eru flugmælitækin sem eru af fleiri en einni gerð er hafa upplýsingar af margvíslegum uppruna.

Þegar hraðaupplýsingar detta út eiga flugmenn að byrja á að setja flugvélina í ákveðna stellingu og hreyflana á ákveðið afl.  Stillingarnar fara aðallega eftir þyngd vélarinnar, hæð eða flugstellingu og ýmist eiga flugmennirnir að muna þær eða fylgja gátlista sem þeir hafa við höndina. 

Þessi ákveðna stelling er fundin þar sem önnur mælitæki eru til viðmiðunar með upplýsingar af öðrum uppruna en hraðamælar nota.  

En þá verða einnig þau mælitæki að vera í lagi.  Og það er sem sagt mögulegt að öll ofurtölvukerfin, frá Airbus, hafi svikið á neyðarstundu að minnsta kosti tímabundið.

Að minnsta kosti byrjaði flugmaðurinn á að setja vélina miðað við 5° upp fyrir sjóndeildarhring sem hann í því tilfelli hefur séð af einhverju mælitækjanna. 

Fimm mínútum áður en óheillaþróunin byraði í þessu flugi, hafði yngri og óreyndari flugmaðurinn sest í flugstjórasætið vinstra megin og flugstjórinn gengið til hvíldar. 

Þegar sjálfstýringin fór af sagði reyndari flugmaðurinn, sem sat hægra megin, að hann tæki við stjórninni.  

Hvort sem vélin lenti þá í uppstreymi eða ekki, þá fór hún að halla til hægri.  Flugmaðurinn beindi vélinni þá til vinstri og upp á við um áðurnefndar 5°.  Þá fór hún í mikla hækkun ( 7.000. fet á mínútu).  Áfallshorn vélarinnar hafði verið 2,5° í farfluginu en fór nú í 10°

Af hverju hann beindi nefinu upp á við er ekki vitað.  Hann hafði rétt áður upplýst yngri flugmanninn, að þeir væru í vondu veðri en vélin gæti ekki hækkað sig eins og áætlað var í flugáætlun þar sem lofthiti hefði ekki lækkað eins og búist var við.  Auk þess hefðu þeir ekki náð sambandi við Senegal til að fá heimild til hækkunar. Hann var því varla að reyna að fljúga yfir veðrið.  

Samkvæmt hraðamælum flugstjóramegin (vinstra megin) og óháðu varakerfi minnkaði hraðinn niður fyrir eðlilegan flughraða á mjög skömmum tíma.  Annað hvort út af klifri og hækkun en síður hraðamælisbilun.  Þá á hraðinn að fara hægar í 0.    

Ekki er til upptaka af hraðamælum hægra megin.

Það er mögulegt að hraðamælar hægra megin hafi sýnt of mikinn hraða og flugmaðurinn talið sig leiðrétta það.  En slíkur misskilningur hefði aðeins átt að vara tímabundið þar sem vélin hækkaði flugið.  

Svo segir flugmaðurinn vinstra megin að þeir hafi misst hraðaupplýsingar og verði þá að miða við stöðu og vélarafl. 

Vélin fór í 37.500 fet og byrjaði að gefa viðvörun um ofris.  Þá lækkaði flugmaðurinn áfallshornið í 4° og vélin sýndi þá hækkun 700 fet og hraðinn á vinstri mælunum hækkaði verulega. Ofrisviðvörunin hætti en vélin hafði oltið til hægri og vinstri upp á 12° og 10°

Flugmaðurinn við stjórn hafði varað flugfreyjurnar við því að þau væru að fara inn í verra veður.  Flugmaðurinn sem ekki var að fljúga hafði nokkru áður stungið upp á stefnubreytingu til vinstri, líklega hefur hann séð þar skárra veður í ratsjánni.  

Vélin fór augljóslega inn í mun verra veður en flugmennirnir áttu von á en það er einnig merki um oftrú á þessum stóru þotum.  Að flugstjórinn skyldi ekki hika við að láta flugmennina fljúga beint inn í versnandi veður í þrumuskýi.  Allir flugmenn eiga að vita að enginn flugvél ræður við þau verstu veður sem þar er að finna. Þess vegna reyna skynsamir og góðir flugmenn að víkja af leið til þess að finna betri stað með veðurradarnum.  

Yngri flugmaðurinn reyndi ákaft að kalla flugstjórann inn í flugstjórnarklefann aftur en þangað kom flugstjórinn um einni og hálfri mínútu eftir að sjálfstýringin fór af.

Aftur fór vélin í 38.000. fet og ofrisviðvörun glumdi á ný.  Enn var flugmaðurinn að toga í stjórnvöl sinn til að hækka flugið.  (Eða ranglega til að minnka hraðann.) Og enn jókst áfallshornið og ofris vélarinnar hófst.  Hún hefði ekki getað ná þessari 3.000 feta hækkun í ofrisi.

Og tölvukerfið bætti svo um betur. Sjálfvirkt jók það við hallann upp á við, með því að beita  hjálparátaksflöppum (trim) án þess að flugmaðurinn hefði nokkuð með það að gera en vegna þess að hann var alltaf að toga í stýrisvölinn.  Og hjálparátaksflappinn fór úr 3° til hækkunar í 13° á einni mínútu og var þannig þar til vélin fórst. 

Og vélin hélt áfram að falla niður og halla mjög mikið ýmist til hægri og vinstri allt að 40° sem eru mjög miklar veltur í farþegavél. 

Eftir fyrri hækkunina kom hraðamælirinn vinstra megin inn og varamælirinn kom einnig inn eftir seinni hækkunina og voru hraðamælarnir tveir þá samdóma um að flughraðinn væri allt of lítill. Það var aðeins u. þ. b. ein mínúta sem þessir tveir hraðamælar voru ekki samdóma.  

Það er í því ljósi sem það er óskiljanlegt að flugmaðurinn skyldi halda áfram að beina nefi vélarinnar upp á við, því þá er öryggt að hún mun ofrísa ef hún hefur ekki gert það þá þegar. 

Hafi flugmaðurinn gert mistök þá var það þarna.  Þarna hefði honum helst átt að verða ljóst að hann var alltaf að beina flugvélinni upp.   En á þessum fjórum skelfingarmínútum fengu flugmennirnir um 20 bilanaboð á skjái sína.

Þegar þarna var komið hefði líklega verið eðlilegra að yngri flugmaðurinn tæki við stjórn vélarinnar úr því að hans hraðamæli bar saman við óháða varahraðamælinn.  Af hverju yngri flugmaðurinn vinstra megin tók ekki við stjórninni, á þessum tímapunkti, er einnig óskiljanlegt. 

Þegar flugstjórinn kom aftur inn í stjórnklefann var vélin í 35.000. feta hæð en í lækkun, eða öllu heldur falli, sem var 10.000. fet á mínútu.   Þá voru hraðaupplýsingarnar farnar út aftur þar sem vélin var mögulega með svo mikið áfallshorn að inntakstúburnar virkuðu ekki.  Þá var áfallshornið um 40° sem er um 25° meira en eðlilegt er á flestum flugvélum. 

Það má einnig spyrja hvort áfallshorns mælarnir hafi einnig verið frosnir fastir. 

Síðar beindi flugmaðurinn nefinu niður á við.  Þá var aflið stillt á hægagang. Þá lagaðist staðan þar sem hraðaupplýsingar komu þá inn aftur en sömuleiðis ofrisviðvörunin og það hefur mögulega ruglað flugmennina enn meira í rýminu. 

Það virðist vera nokkuð ljóst að flugmennirnir höfðu ekki áreiðanlegar upplýsingar um raunverulega stöðu vélarinnar og að hún var ofrisin allan tímann eftir að hún ofreis í 38.000. fetum.  Áfallshornið var síðast um 35° þó að staða vélarinnar miðað við láréttan sjóndeildarhring væri um 16° upp á við. 

Um tveim mínútum fyrir brotlendingu sögðu flugmennirnir báðir að þá vantaði flugupplýsingar:

Sá flaug vélinni sagði:  "...I don't have any indications anymore... "

og hinn sagði:  "...We haven't got any indications that could be valid..."  

Og þetta voru flugmenn með sex þúsund og fimm hundruð tíma reynslu og um þrjú þúsund tíma reynslu sem sátu við stjórnvölinn. 

Sá reyndari var að fljúga vélinni og hann var reyndar með meiri reynslu á þessa týpu en flugstjórinn sem var með um ellefu þúsund tíma reynslu alls. 

Það getur enginn sagt að þessir menn hafi ekki kunnað að fljúga. 

En það dugar ekki til, ef ofurtraust er lagt að tölvuskrímsli sem menn segja að hafi ráð við "öllu" en getur svo stundum gert illt verra. 

Einnig með því að yfirfylla skjá flugmannanna með upplýsingum sem mega bíða þar til síðar. Eða réttara sagt verða að bíða.

Í stjórnklefa tækis sem fer með fleiri hundruð kílómetra hraða, á klukkustund, eru þrjár mínútur sem augnablik að líða.

Og ekki mönnum ætlandi að leggjast þá í rannsóknir.  Í snarvitlausu veðri, myrkri, hagli eða slagrigningu og eldingum.  

Síðar í þessari lífshættulegu stjórnlausu lækkun virðist reyndari flugmaðurinn hafa afhent stjórnina þeim sem sat í flugstjórasætinu en þá voru báðir flugmennirnir að beita sínum stjórnveli.  "...simultaneous..." 

Líklega þar sem þeir töldu að hans mælaborð sýndi réttari upplýsingar ef þeir höfðu mismunandi áherslur og að skilja beri Frakkanna að þannig að þeir eigi við samtímis.  

Flugmennirnir vissu þá að þeir voru komnir niður fyrir 10.000. fet og engin ráð dugðu til stöðva lækkunina. 

Eða hvort hann var að tala við flugvélina sjálfa? Ef skilja ber Frakkanna þannig að þeir eigi við að flugmennirnir hafi beitt beitt stjórnvölunum samhæft.     

     "...go aheads you have the controls..."  Og eigi þá við að stjórnina en ekki stjórntækin?

Eða hvort flugstjórinn var þá sestur í vinstra sætið?

En allt kom fyrir ekki. 

Airbus reynir svo eins og venjulega að kenna flugmönnunum um slysið. 

Að þeir hafi ekki brugðist rétt við, ekki kunnað á vélina eða að Air France hafi ekki þjálfað þá rétt.

Og þetta er ekki fyrsta tölvuflugslysið hjá Airbus. 

Nú ber að ítreka að tölvukerfið var ekki að fljúga vélinni þegar hún fórst en það átti að útvega nauðsynlegar upplýsingar fyrir flugmennina.  

Og svo halda þeir sumir, að einn daginn þurfi engan flugmann, bara tölvur. 

Engin tölva hefði ráðið við að lenda á Hudson ánni eins og Scully flugstjóri gerði.

Það var að vísu flugvél af Airbus gerð en allur heiðurinn var flugstjórans sem flaug sjónflug til lendingar þar sem allir björguðust á sléttri ánni.    

(Við ofris hættir vængurinn að skapa lyftikraft vegna of mikils halla vængsins upp á við, miðað við stefnu vélarinnar (flugvélarbolsins á "langveginn") í gegnum vindinn.  Hvort sem sú stefna er upp, lárétt eða niður á við. Vængurinn þarf einnig lágmarks hraða í gegnum vindinn og aflið sem knýr hann áfram getur ýmist verið hreyfilafl eða þyngdarafl eða sambland af hvoru tveggja.)

Hver einasti flugnemi fer strax að æfa viðbrögð við ofrisi. 

Þar er grundvallaratriði að beina nefi vélarinnar niður til þess að stefna vængsins verði líkari stefnu vélarinnar, í gegnum vindinn, þannig að lyftikraftur myndist á ný. 

Þar er verið að nýta þyngdarafl jarðar og einnig eru hreyflar nýttir eins og við á hverju sinni.  

Flugvél getur ofrisið á öllum hröðum innan síns hraðasviðs ef áfallshornið verður of stórt. 

Einnig ef hraðinn verður of lítill og einnig getur vængurinn misst lyftikrafinn ef hraðinn verður of mikill.

Eitt af mörgum hlutverkum flugmannsins er að koma í veg fyrir að flugvélin ofrísi, og missi lyftikraft, með því auka eða minnka hraða og lagfæra áfallshornið. 

Í sólskyni og sjónflugi er þetta alveg sáraeinfalt. 

Allir sem geta lært á reiðhjól (tvíhjól) gætu lært þessar æfingar á lítilli kennsluflugvél.  

Lögmálin eru þau sömu á stærri vélum en þá verður þekkingin og þjálfunin að aukast mjög hratt þar sem vélarnir verða sífellt flóknari og virðist geta endað í flækjustigi sem venjulegur maður ræður ekki við á þeim tíma sem honum er ætlaður til að greiða úr flækjunni.  

Þar er einnig orðið vandamál ef menn hætta að sinna aðalatriðunum út af aukaatriðum sem einhver tölva dembir yfir þá.

Dæmi um þetta er ef ökumaður á 90 kílómetra hraða á þjóðvegi. 

Hættir að hugsa um að halda bílnum á veginum af því að það sést reykur undan bílnum. 

Það er augljóslega nauðsynlegt að halda bílnum réttum á veginum þó að stöðvað sé eins fljótt og mögulegt er til að athuga málið betur. 

Það væri enginn bót af því að aka út af bjargi eða framan á aðra bíla nema síður sé. 

Það er þá fyrst sem bíllinn er stöðvaður að rétt er að koma öllum út úr bílnum og hefja svo athugun og aðgerðir út af reyknum. 

En ef þetta væri borið saman við flugið, þá væri það eins og að einhver tölva fyllti framrúðuna af alls konar upplýsingum frá hitaskynjurum, og alls konar mælitækjum.  

Með þeim afleiðingum að ökumaðurinn æki framan á annan bíl eða fram af björgum.   

Tækjastjórnendur mega aldrei missa athyglina af aðalatriðunum þ. e. fyrst þarf að tryggja örugga stjórnun tækisins og svo er hægt að sinna aukaatriðum.  

Hrapaði í 3½ mínútu

Athugasemdir

[Rúnar Þór Þórarinsson, 27.5.2011 kl. 18:10]

Magnað. Hvar fékkstu þetta?

[Viggó Jörgensson, 27.5.2011 kl. 19:48]

Ég myndi segja svakalegt Rúnar Þór. 

Ég á eftir að hreinskrifa þetta nánar. 

Áfangaskýrslan frá BEA er á netinu. 

Skal setja inn linkinn.  

[Viggó Jörgensson, 28.5.2011 kl. 13:54]

Rúnar Þór

Rakst á þessa grein í morgun. 

Hún er reyndar betri lesning en tilkynningin frá BEA sem er mjög stutt:

http://www.avherald.com/h?article=41a81ef1/0053&opt=0